Evolucioni i virusit të gripit; pandemia e vitit 1918

Mekanizmat e evolucionit të virusit; pandemia e gripit të vitit 1918-1919.

11 nëntori i vitit 1918 shënon fundin e Luftës së Parë Botërore, me armisticin dhe marrëveshjen që u firmos në Francë. Natyrisht që kjo luftë, si çdo luftë, kishte goxha viktima.
Por numri i viktimave nga kjo luftë 4 vjeçare shpej u tejkalua nga numri i viktimave nga një tjetër fenomen; nga një epidemi massive gripi që filloi në pranëverën e vitit 1918 midis ushtarëve amerikanë.
Një vit e gjysmë që prej filimit të gripit, ky lloji i veçantë virusi u përhap në ttë gjithë planetin. Gripi i vitit 1918 vrau më shumë se 50 milionë njerëz në të gjithë botën, 2 herë më shumë se numri i vdekjeve prej luftimeve.

Pandemia e viteve 1918-1919 ka rëndësi të veçantë sepse norma e viktimave dhe vdekjes mes të rinjëve të rritur, pra personave mes 17-35 vjeç, ishte 20 herë më e madhe se në epidemitë e gripit të mëparshme apo të deri atëherëshme. Zakonisht kjo grupmoshë e të rinjëve të rritur është ajo që ka më pak gjasa që të vdesi nga gripi krahasuar për shembull me të moshuarit, pleqtë, apo të miturit.

Si shpjegohet që ky virus gripi ishte më shumë vdekjeprurës për grupmoshën e të rinjëve të rritur, që zakonisht janë individë të fortë?

Varieteti i virusit të gripit të vitit 1918 ishte i veçantë sepse shkaktonte një reagin tepër të fortë dhe intensiv të sistemit imunitar të njeriut. Ky hiper reagim i sistemit imunitar bën që individët me sistemet imunitare më të forta, pra grupmosha e rë rinjëve të rritur, të jenë më të prekurit. Më të prekurit në kuptimin që sistemi i tyre imunitar do të krijone një përgjigje ‘të tepruar’ ndaj virusit duke shkaktuar më shumë probleme sesa zgjidhje.

Normalisht sistemi imunitar e ndihmon organizmin që t’i luftojë viruset, dhe pikërisht mbi këtë përgjigje mbështetet edhe vaksinimi.

Që prej vitit 1945 programet e ndryshme të vaksinimit kundër gripit kanë ndihmuar në mbajtjen nën kontroll të numrit dhe të seriozitetit të shpërthimeve të gripit.
Por, me shumë gjasa, vaksina e gripit e vitit të kaluar nuk do jetë efikase kuundër virusit të këtij viti.

virusi H1N1

Virusi H1N1 – Thumbat përfaqësojnë proteinat që gjenden në sipërfaqen e virusit. Janë këto proteina që ndryshojnë në mënyrë të shpejtë dhe bën të mundur që virusi t’i shpëtojë sistemit imunitar të bartësit.

Varietete të reja virusi të gripit evoluojnë në mënyrë të vazhdueshme, duke siguruar një variacion gjenetik në popullatën e viruseve. Nëse këto viruse nuk do të evoluonin njerëzit, por edhe kafshë të tjera si zogjtë apo derrat, do të ndërtonin një rezistencë kundër tyre dhe fushatat vjetore të vaksinimit do të ishin të kota. Por ja që edhe viruset evoluojnë, sikundër kafsha njeri dhe kafshë të tjera. Duke qenë se viruset evoluojnë biologët duhet të zhvillojnë një vaksinë të re, të ndryshme, çdo vit.

Sistemi imunitar i kafshëve vertebrate, rruazore, ku bën pjesë edhe njeriu, është në gjendje të njohi disa proteina specifike në sipërfaqen e virusit. Janë pikërishtë këto proteina përgjegjëset për evoluimin e viruseve, duke qenë se janë këto proteina që ndryshojnë. Dhe ndryshimi i këtyre proteinave sipërfaqësore bën që virusi t’i shpëtojë detektimit të sistemit imunitar.

Ato varietete virale që kanë numrin më të madh të ndryshimeve në sipërfaqen e vet kanë më shumë gjasa që t’i shpëtojnë detektimit prej sistemit imunitar dhe të infektojnë bartësin, duke patur kështu një avantazh ndaj virueseve të tjera. Pra edhe viruset, mes tyre, janë në një garë evolutive, kush të përhapi më shumë kopje të materialit të vet gjenetik…

Duke ndjekur ndryshimet në virusin e gripit nga viti në vit biologët janë në gjendje të vëzhgojnë evolucionin në veprim. Kjo është mënyra se si njerëzit janë në gjendje të mësojnë shumë gjëra rreth procesit të evolucionit, pra duke ekzaminuar organizma me evolucion të shpejtë si viruset dhe bakteret. Këto vëzhgime japin kontribute në përparimin e mëtejshëm të teorisë evolutive.

 

 

© Rinstinkt blog

 

Tonsiliti (pezmatimi i bajameve)

Tonsiliti (pezmatimi i bajameve)

Ekzistojnë dy procese infiamatore akute që prekin grykën; ato janë: Tonsiliti apo pezmatimi, infiamacioni i bajameve dhe Angjina.

Tonsiliti është emri që i jepet infiamacionit që prek vetëm bajamen. Është një nga shkaqet më të shpesht të vizitave tek otorinolaringoiatri. Tonsilitet (pezmatimet e bajameve) janë veçanërisht të shpeshta në moshën pediatrike, në muajtë dimërorë dhe manifestohen mbi të gjitha në ambiente të mbipopulluara si për shembull në shkolla apo çerdhe.

Angjina është një proces infiamator që mund të zgjatet tek strukturat e tjera rreth e përqark, dhe mund njëkohësisht të preki edhe hipofaringun. Në rastin e angjinës infeksioni është pothuajse gjithnjë i dyanshëm.

Tonsiliti, pra pezmatimi i bajameve mund të jetë: i tipit viral, prej adenovirusi (70%), prej herpes virusi (10%), virusi të gripit/influnecal apo paragripit (i ftohti, në gjuhën popullore) (10%).
I tipit bakteror; në 90% të rasteve mikroorganizmi shkaktar i imfiamacionit të bajameve është SBEG-A.
Tonsiliti mund edhe të jetë i tipit mikotik.

Në pjesën më të madhe të rasteve, 70%, flogoza e bajameve ka një origjinë virale dhe transmetimi ndodh nëpërmjet pikëzave të Plugges, me një periudhë inkubacioni prej 2-14 ditësh.

Infeksioni nga Streptokoku Beta Hemolitik i Grupit A (SBEG-A) manifesohet në vijim të rritjes së ngarkesës bakterore; të virulencës së varietetit bnakterore (prania e proteinës M); reduktim të mbrojtjeve imunitare. Në prani të këtyre kushteve ndodh adezioni i baktereve tek qelizat epiteliale, kapërcimi i mbrojtjeve lokale dh ekolonizimi, dhe pas një inkubacioni prej 2-5 ditësh shfaqet simptomatologjia.

Simptomatologjia e tonsilitit/ pezmatimit të bajameve: faringodini (dhimbje e grykës) shpesh shumë e fortë, disfagji (vështirësi në gëlltitje) e dhimbshme, otalgji reflekse, sekretim i tepruar pështyme, tempreaturës të lartë (mbi 38.5), adenopati.

Ekzaminimi objektiv: në varësi të gjetjeve të orofaringoskopisë tonsiliti akut mund të klasifikiohet në:
Tonsilit eritematoz – kur bajamja shfaqet hiperhemike dhe hipertrofike
Tonsilit eritematoz-pulpoz – që është dytësor ndaj një infeksioni bakteror prej SBEG-A. Në këtë rast mbi sipërfaqen e bajameve dyanshmërisht vëzhgohet një pllakë e bardhemë kremoze, që mund të shkëputet me lehtësi. Kjo pllakë e vesh të gjithë sipërfaqen e bajameve.
Tonsilit pseudomembranoz – në të cilin krijohet një membranë e rremë me ngjyrë të thinjët që vesh të gjtihë bajamen (difteriti).
Tonsilit ulçero-nekrotik – që karakterizohet nga nekroza pak a shumë e thellë dhe pak a shumë e përhapur e parenkimës së bajameve.
Tonsilit fshikëzor (vescikular) – me shfaqjen e fshikëzave mbi sipërfaqen e bajameve dhe mbi mukozën faringeale. Zakonisht bëhet fjalë për infeksione virale nga Herpes simplex apo nga Herpes zoster.

Diagnoza e tonsilitit bazohet mbi një mbledhje të detajuar të të dhënave anamnestike dhe obiektive të pacientit.
Shënim: diagnoza serumologjike e mononukleozës infektive, kërkim i kundërtrupave specifikë kundër virusit EB.
Përcakto nëse agjenti etiologjik i tonsilitit është SBEG-A. Test i shpejtë nëpërmjet kërkimit antigjenik imunoenzimatik prej një tamponi faringeal në fazën akute të sëmundjes. Ose kryej ekzaminim kultural (në kulturë) të tamponit faringeal. Kërkim i kundërtrupave anti-streptolizinë-O.

Në fazën fillestare këshillohet një trajtim me antipiretikë (kundër temperaturës së lartë) dhe analgjezikë (paracetamol).
Në tonsilitin nga SBEG-A trajtimi antibiotik me Amoskicilinë nga goja, eventualisht në bashkëlidhje me acidin klavulanik.
Kortikosteroidët gjejnë përdorim në rast të një hipertrofie të dukshme të bajameve apo në rast reaksioni edematoz të indeve rrethuese.

Tonsilektomia (heqja e bajameve) mund të sugjerohet në rast të pranisë të: 1.) 5 (pesë) apo më shumë episode tonsiliti akut me simptoma që zgjasin për të pakëtn 12 muaj, pavarësisht agjentit shkaktar. 2.) adenopatisë laterocervikale domethënëse (>2cm). 3.) një apo më shumë episode abshesi peritonsilar. 4.) konvulsione nga temperatura.

Tonsilektomia ralizohet në anestezi të përgjithëshme, nëpërmjet shqitjes së kapsulës tonsilare nga fashoja faringo-bazilare. Në ditët pas ndërhyrjes kirurgjikale lozha tonsilare duket e mbuluar nga një cipë e bardhemë që eleminohet vetvetiu mes ditës së 4-7të (rënie e eskarës).

Ndërlikime të tonsilektomisë: infeksion i plagës operatore; enfizemë cervikale; hemorragji (administrim antifibrinolitikësh dhe qepje e enëve hemorragjike).

Ndërlikime peritonsilare: mbledhje abshesuale që formohen në hapsirën e përfshirë mes kapsulës tonsilare (pozicion medial) dhe fashos faringo-bazilare që vesh muskulin shtrëngues të faringut (shkaktari:SBEG-A).


© Rinstinkt blog

Egzaminimi neurologjik: Sistemi motor

Egzaminimi neurologjik: hyrje

Egzaminimi neurologjik: Statusi mendor

Egzaminimi neurologjik: Nervat kranialë apo të kokës

 

Egzaminimi neurlogjik: Sistemi motor

Për të bërë një vlerësim sa më të plotë të sistemit motor, duhet të hetohen si grupet muskulare të pelviisit ashtu edhe ato të shpatullës. Duhet të inspektohen: atrofia, hipertrofia, zhvillimi asimetrik, fashikullacione, miotonia, dridhja (tremor), lëvizje të tjera të pavullnetshme ku përfshihen korea (lëvizje të shpejta dhe të pakontrolluara), atetoza (lëvizje të vazhdueshme kontorsioni) dhe miokloni (tkurrje muskulore të ngjashme me dridhje/shock).

Hetimi në flekso-ekstension i gjymtyrëve të pacientit të relaksuar jep informacione rreth tonit muskulor.

Atrofia duket nga një masë muskulore e reduktuar, por atrofitë e dyanëshme\bilterale apo ato që prekin muskuj të mëdhenjë apo të thellë mund të mos jenë të dukshme; kjo përveç rasteve kur janë në një stad të avancuar. Tek i moshuari humbja e një pjese së masës muskulore është një fenomen i përhapur.

Hipertrofia verifikohet kur një muskul është i detyruar që të punojë më shumë për të kompensuar pamjaftueshmërinë funksionale të një muskuli tjetër. Pseudo-hipertrofia verifikohet kur një ind muskulor zëvendësohet nga një ind lidhor në tepricë apo nga material jo funksional, si për shembull amiloide.

Fashikullacionet (tkurrje të shkurtra, të imëta, të shpejta dhe të parregullta të muskulit, të dukshme nën lëkurë) janë mjaftë të shpeshta. Pavarësisht se mund të verifikohen në muskulaturën normale, mbi të gjitha tek të moshuarit, fashikullacionet shpesh indikojnë një dëmtim tek motoneuroni i dytë, si për shembull një degjenerim nervoz apo dëmtim dhe rigjenerim.

Miotonia (relaksim i reduktuar i një muskuli pas një tkurrje të zgjatur apo pas një perkusioni të drejtëpërdrejtë mbi të) tregon një distrofi miotonike dhe mund të demonstrohet nga paaftësia për të hapur me shpejtësi dorën e mbyllur.
Një rritje e rezistencës e ndjekur nga një lëshim i menjëhershëm dhe spasticiteti, tregojnë një dëmtim të motoneuronit të parë.

Ngurtësia\rigjiditeti uniformë në të gjithë gamën e lëvizjes shpesh i bashkëlidhur me fenomenin e rrotës së dhëmbëzuar, sugjeron një patologji të ganglioneve të bazës trunore. (Shih Parkinsonin.)

 

Egzaminimi neurologjik: Nervat kranialë apo të kokës

Egzaminimi neurologjik: hyrje.

Egzaminimi neurologjik: Statusi mendor

Vlerësimi i neurologjik i nervave kranialë apo të kokës

Nervi i parë kranial – Nervi olfaktiv (i nuhatjes)

Nuhatja, që është funksion i nervik olfaktiv apo olfaktor, shpesh vlerëzohet ekskluzivisht pas një traume kranike apo kur dyshohen dëmtime prej një meningjiome në gropën kranike të përparme, apo në pacientët që referojnë një tjetërsim të nuhatjes apo të shijes.
I kërkohet pacientit që të identifikojë erëra\aroma, si për shembul, sapn, kafe, karafila, duke i afruar këto një nga një tek çdonjë flegër ndërsa vrima tjetër e hundës mbylllet. Alkoli, anmoniaku dhe substanca të tjera irrituese që shërbejnë për të testuar receptorët nocioceptivë të nervit të 5të kranik (n. trigjemina), përdoren vetëm kur dyshojmë se gjendemi përballë një pacienti që po simulon (po bën gjoja).

 

Nervi i dytë kranial – Nervi optik (i të parit)

Për sa i përket nervit të dytë kranial, nervit optik, hetohet mprehtësia pamor\vizive duke përdorur tabelat e Snellenit për shikimin nga larg apo një tabelë të mbajtur në duar për shikimin nga afër. Çdonjë sy vlerësohet veças, me syrin tjetër të mbuluar.
Perceptimi i ngjyrave egzaminohet duke përdorur tabela standarde si ajo e ishhiharas ap e Hardy-Rand-Ritter që formojnë numra apo figura të zhytura në një fushë me pika të ngjyrosura në mënyrë specifike.
Fusha pamore vlerësohet me krahasim të drejtëpërdrejtë të katër kuadrantëve pamorë. Egzaminohen reagimi pupilar (i bebes së syrit) i drejtëpërdrejtë dhe ai konsensual. Kryehet edhe egzaminimi i fundusit të syrit nëpërmjet oftalmoskopit.

 

Nervi i tretë, katërt dhe i gjashtë kranial – Nervi okulomotor, troklear dhe abducent

Për vlerësimin e okulomotorit n.3të, të troklearit 4të, dhe të abducentit 6të, sytë vëzhgohen për simetrinë e lëvizjes, për pozicionet e kokërdhokëve të syve, për asimentrinë apo uljen e qepallave (ptozë), tkurrjet apo lëvizjet e shpejta të globeve okulare dhe të qepallave. Lëvizjet ekstraokuare të kontroluara nga këto nerva testohen duke i kërkuar pacientit që të ndjeki gishtin e egzaminatorit në lëvizje në të 4 kuadrantet, edhe përtej linjës mediane dhe drejtë majës së hundës. Kjo metodikë mund të zbulojë një nistagmus dhe paralizë të muskujve okularë. Një nistagmus me amplitudë të shkurtër dhe të lehtë në vështrimin lateral është normale.
Anizokoria apo thënë ndryshe, diferenca në përmasat e pupilave (bebeve të syrit) duhet vëzhguar një një ambient pak të ndriçuar. Përgjigjia pupilare ndaj dritës testohet për simetrinë dhe menjëhershmërinë në përgjigje.

 

Nervi i pestë kranial – Nervi trigjeminal

Tre degët sensitive (oftalmike, maksilare dhe mandibulare) të nervit të 5të kranial, n. trigjeminal, verësohen duke testuar ndjeshmërinë e fytyrës dhe duke prekur lehtë me një copë pambuku pjesën e poshtëme apo anësore\laterale korneale (kjo e fundit për të analizuar refleksin korneal). Në ato raste kur ndjeshmëria e fytyrës ka humbur, duhet egzaminuar këndi mandibular, sepse kursimi i kësaj zone prej humbjes së ndjeshmërisë (zonë kjo e inervuar nga rrënjët spinale të C2) sugjeron një problem në ngarkim të n. trigjeminal.
Një refleks i reduktuar në ‘shkeljen e syrit’ për shkak të një dobësie të nervit facial, për shembull një paralizë e n. të 7të kranial, duhet dalluar nga një reduktim apo mungesë e ndjeshmërisë kornealle që është e shpeshtë në mbajtësit e lenteve në kontakt. Një pacient me dobësi të n. facial, e dallon copëzën e pambukut normalisht në të dyja krahët, edhe pse aftësia për të ‘shkelur syrin’ është e reduktuar..
Funksioni motor i n.trigjeminal egzaminohet duke palpuar muskujt maseterë ndërsa pacienti i mban dhëmbët të mbyllur dhe duke e ftohur që ta hapi gojën kundër një rezistence. Nëse një muskul pterigoid është i dobët, mandibula devijon drejtë atij kahu kur goja hapet.

 

Nervi i shtatë kranial – Nervi facial

Nervi i 7të kranial apo n. facia vlerësohet duke kontrolluar dobësinë në ngarkim të gjysmëfytyrës. Asimetria në lëvizjet e fytyrës shpesh është më evidente gjatë bashkëbisedimit spontan, veçanërisht kur pacienti buzëqesh, apo në rast të një tjetërsimi\alteracioni të gjendjes së ndërgjegjes, në ngërdheshjet e provokuara nga një stimul i dhimbshëm.
Nëse pacienti paraqet një dobësi të kufizuar në pjesën e ulët të gjysmëfytyrës (dmth kur rrudhat e ballit dhe mbyllja e syve janë të prezervuara), etiologjia e dobësisë\dëmtimit së n. të 7të kranial gjendet më tepër në nivel qëndror dhe jo aq në nivel periferik.
Shija në 2\3 e përparme të gjuhës mund të egzaminohet duke aplikuar substanca të ëmbla, të athëta, të kripura apo të hidhura nëpërmjet një tamponi prej pambuku, fillimisht në një krah të gjuhës dhe mëpastaj në krahun tjetër.
Hiperakusia që tregon një dobësi\dëmtim të muskulit stapedius, mund të individuohet duke mbajtur një diapazon afër veshit.

 

Nervi i tetë kranial – Nervi vestibulokoklear, akustik, dëgjimor.

Duke qenë se nervi i 8të kranial tejçon stimuj dëgjimorë dhe vestibularë hetimi i tij kërkon vlerësimin e testeve të dëgjimit dhe testeve të funksionalitetit vestibular.
(Dëgjimi. Funksioni vestibular. Marramendja akute. Sindroma vestiibuare akute. Marramendje episodike të provokuara nga ndryshimi i pozicionit.)
(Për këto nuk do të flasim.)

 

Nervi i nëntë dhe i dhjetë kranial – Nervi glosofaringeal dhe nervi vagus.

Zakonisht këta dy nerva vlerësoen së bashku, njëkohësisht. Vlerësohet nëse qiellëza nggrihet në mënyrë simetrike ndërsa pacienti ia bën ‘ah’.
Mund të përdoret një ulëse gjuhe për të prekut një kah të faringut të pasëm, dhe mëpastaj tjetrin, dhe vëzhgohet simetria në refleksin faringeal. Mungesa bilaterale e refleksit faringeal është frekunete në subjektet e shëndetëshme dhe mund të mos jetë domethënëse.
Në një pacient në gjendje të pandërgjegjëshme, apo nën intubacion, nëse praktikohet një aspiracion nëpërmjet tubit endotrakeal normalisht provokohet refleksi i kollës.
Nëse është e pranishme disfoni duhen inspektuar kordat zanore. Një disfoni e izoluar, me refleks faringea dhe ngritje të qiellëzës normale, duhet të na induktojë në kërkimin e dëmtimeve të tjera të mundshme, si për shembull një linfomë mediastinike, një aneurizmë të aortës, shkaqe këto që mund të krijojnë presion, pra të shtypin, nervin laringeal rekurrent.

 

Nervi i njëmbëdhjetë kranial – Nervi aksesor spinal

Ky nerv vlerësohet duke testuar muskujt që ai inervon. Muskulin sternokleidomastoid dhe muskulin trapezius. I kërkohet pacientit që të kryejë lëvizje që të angazhojnë këto grupe muskulore.

 

Nervi i dymbëshjetë kranial – Nervi hipoglos

Ky nerv vlerësohet duke i kërkuar pacienti që të nxjerri jashtë gjuhën dhe duke e vëzhguar për atrofi, për fashikullacione dhe dobësi. Devijimi i i gjuhës ndodh drejt kahut të dëmtimit.

 


© mbi tekstin Rinstinkt Blog

Egzaminimi neurologjik: Statusi mendor

Egzaminimi neurologjik: hyrje.

Egzaminimi neurologjik: Statusi mendor

Aftësitë e pacientit që kanë të bëjnë me vëmendjen hetohen të parat; një pacient me probleme të vëmendjes nuk është në gjendje që të bashkëpunojë plotësisht dhe kjo e pengon vlerësimin e tij anamnestik.

Çdonjë shenjë minimale e një rënie konjitive kërkon që të kryhet egzaminimi i statusit mendor (egzaminim i statusit konjitiv) që parashikon vlerësimin e aspekteve të shumëfishta të funksionit konjitiv, si vijon: Orientimi në kohë, në hapësirë dhe në personë. Vëmendja dhe përqëndrimi. Memorja. Aftësi verbale (gjuhësore) dhe matematikore. Aftësi gjykimi. Arsyetim.

Humbja e aftësisë së identifikimit personal, apo me fjalë të tjera mos njohja e emrit të vetë, verifikohet vetëm kur plogështia, deliriumi apo demenca janë të rënda. Në rastin kur humbja e aftësisë për vet identifikim është e pranishme si një simptomë e izoluar ajo është indikattive për një simulim nga ana e pacientit.

Vlerësohen perceptimi i sëmundjes së vet dhe ndërgjegjshmëria në relatë me nivelin e shkollimit, sikundër edhe toni afektiv dhe i humorit. Fjalori shprehës zakonisht është i bashkëlidhur me nivelin e shkollimit\edukimit.

Pacienti i kërkohet të kryejë këto veprime:
1. Të kryejë një komandë komplekse që përfshinë 3 pjesë të trupit dhe të sallojë mes së djathtës dhe së majtës (për shembull, vendose gishtin e madh të djathtë në veshin e majtë dhe nxirre gjuhën jashtë).
2. Emërto objekte të thjeshta dhhe fol për ato objekte (për shembull, syzet dhe lentet).
3. Emërto pjesë të trupit dhe lexo, shkruaj dhe përsërit fraza të thjeshta (nëse evidentohen defiite\mangësi, janë të nevojshme teste të tjera për afazinë).

Perceptimi hapësinor mund të egzaminohet duke i kërkuar pacientit që të imitojë konstrukte të thjeshta apo komplekse të bëra me duar dhe të vizatojë një orë, një kub, një shtëpi apo disa pentagone që intersekohen (priten me njëri tjetrin). Sforcimi i realizuar për kryerjen e këtyre detyrave është shpesh burim informacionesh po aq të rëndësishme sa ato të dhëna nga rezultati përfundimtar. Ky test mund të indentifikojë impersistencë, perseveracion (përsëritja e një përgjigje të caktuar si për shembul një fjalë, frazë apo gjest, pavarësisht mungesës apo ndalesës së një stimuli), mikrografi, dhe neglekt të një pjese të hapësirës.

Praksia (afësia konjitive për të realizuar lëvizje motore komplekse) mund të vlerësohet duke i kërkuar pacientit që të përdori një furçë dhëmbësh apo një krehër, ttë ndezi një shkrepëse apo të kërcasi gishtat.

(Për detaje të tjera shikoni edhe pyetësorin: Mini-Mental State Examination.)